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Anfrage.
Wenn Sie Interesse an einer Zusammenarbeit haben, füllen Sie einfach unseren kurzen Online-Fragebogen aus. Wahlweise laden Sie unseren PDF-Fragebogen herunter und füllen ihn in Ruhe hand- oder bevorzugt maschinenschriftlich aus und lassen ihn uns wieder per Post, Fax oder E-Mail zukommen.

Wir werden im Anschluss daran eine summarische Prüfung Ihrer Angelegenheit vornehmen und Ihnen einen Vorschlag zur weiteren Vorgehensweise unterbreiten.

Die Anfrage ist unverbindlich und kostenfrei.

 

Online-Anfrage

- Kontaktperson -

Name, Vorname *
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Telefon

E-Mail *

- Geschädigte(r) -

Name, Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Straße/Nr.

PLZ/Ort
Beruf

Rechtsschutzversicherung (falls vorhanden):
Name und Versicherungsnummer

Wer wird auf Schadensersatz in Anspruch genommen?
Arzt/Ärzte (Name, Ort)

Krankenhaus/Krankenhäuser (Name, Ort)

Woraus schließen Sie, dass der (die) Beschuldigte(n) den Gesundheitsschaden verursacht hat (haben)?
(Eigene Überzeugung und /oder ärztliche Meinung?)

Was hätte Ihrer Überzeugung nach getan werden oder unterbleiben müssen, damit der Schaden nicht eingetreten wäre?

Wann und von wem wurden Sie über die geplante ärztliche Behandlung und das Behandlungsrisiko aufgeklärt?

Wurden Sie hierbei über das Risiko aufgeklärt, das eingetreten ist?
  ja   nein

Wurden in diesem Zusammenhang Behandlungsalternativen dargestellt?
  ja   nein

Was halten Sie ansonsten für wichtig und vorab mitteilenswert?

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